常州市教育局
中小学在职教师个人家教事项报告表
（本表须由教师本人亲笔填写）
姓名 | 性别 | 出生年月 | 政治面貌 | ||||||
工作 单位 | 职称职务 | ||||||||
教龄 | 学科 | 年级 | 班主任 情况 | ||||||
家 教 情 况 报 告 | 公益性 □有 □无
| 参加人数 □5人以下 □5人以上 生源区域 □本校 □非本校 □校内外兼有 学生来源 □教师主动发现 □学生（家长）主动要求 □班主任或同事推荐 □亲戚朋友介绍 □其他 家教地点 □校内 □校外 | |||||||
非公益性 □有 □无 | 参加人数 □5人以下 □5人以上 生源区域 □本校 □非本校 □校内外兼有 学生来源 □教师主动发现 □学生（家长）主动要求 □班主任或同事推荐 □亲戚朋友介绍 □其他 家教地点 □校内 □校外（含培训机构） | ||||||||
其他需要说明的情况 | |||||||||
注：本表填报时间为2016年6月1日至2017年5月31日。
本 人 承 诺
本人郑重承诺：对以上所填内容的真实性和完整性负责，并自愿接受组织监督和查核；如有误，一切后果自负。（请将本段文字抄录在下框中并签名）
签 名： |